CHU Brugmann UVC Foto UVCB
FRNLEN

>>Klachtenformulier

Dit formulier wordt verzonden naar de dienst Ziekenhuisbemiddeling.

Niet in te vullen !

Uw personalia

Bent u de patiënt betrokken bij de feiten ?     

Naam *
Voornaam *
Geboortedatum

Postadres
Postcode
Gemeente
Land

Telefoonnummer *
E-mail *

Beschrijving van de motieven van de klacht

De feiten hebben betrekking op :          

Aandacht !Klachten met betrekking tot facturen worden beheerd door de dienst Facturatie en Geschillen.