Traitements des fibromes

Traitements médicauxTraitements chirurgicauxEmbolisationTraitements combinésExamens pré-interventionnels

Centre du fibrome.

1. Traitements médicamenteux

Le développement et la croissance des fibromes sont sous l’influence des hormones sexuelles sécrétées par les ovaires, preuve en est une croissance augmentée durant les années de reproduction mais faible en pré-pubertaire et en ménopause. D'autre part certaines patientes sont soumises plus longtemps ou plus massivement à des taux d'hormone dans le sang (les oestrogènes), par exemple en cas d'obésité ou de survenue des premières règles à un âge précoce. Or ces patientes développent plus de fibromes que les autres.

Le traitement médical consiste en l'administration de médicaments qui bloquent l'action des hormones sécrétées par les ovaires sur les fibromes.

Agonistes de la GnRH (Décapeptyl®, Zoladex® ...) : Ils constituent probablement le traitement médical le plus efficace en bloquant la production des hormones ovariennes et en provoquant un état de ménopause transitoire. La diminution de volume des fibromes peut varier de 20 à 70 %. L’effet maximum de la diminution de la taille utérine se produit entre 8 et 12 semaines après le début du traitement. Néanmoins, après l’arrêt du traitement, les fibromes retournent à leur taille originale dans un délai de six mois, ce n'est donc pas un traitement définitif. Les effets secondaires du traitement par agonistes sont ceux de la privation d’oestrogènes : symptômes vaso-moteurs (bouffées de chaleur) et diminution de la masse osseuse. Ce dernier problème peut être anticipé par l’administration de médicaments protecteurs de l'os.

Dispositif intra-utérin (stérilet) à la progestérone (Mirena®) : Les fibromes provoquent souvent des règles très abondantes avec perte de quantités importantes de sang. Les stérilets à la progestérone agissent sur ce flux sanguin important en libèrant une dose journalière d'hormone qui empêche la prolifération endométriale, se traduisant par une réduction de la durée et de la quantité des règles. Néanmoins aucune réduction de taille des fibromes n’est obtenue, on traite donc uniquement le symptôme et non la cause.

2. Traitements chirurgicaux

La majorité des patientes porteuses de fibromes ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale, les fibromes à opérer sont ceux qui se compliquent (hémorragies, nécrose, augmentation de volume), qui gênent la fonction de reproduction (fausses couches, infertilité), ou qui provoquent des symptômes gênants par compression des organes de voisinage.

A. Les deux principaux types d'opération

Deux types d'opérations sont possibles : enlever le fibrome seul (myomectomie) en laissant l'utérus en place ou enlever tout l'utérus (hystérectomie).

Les indications d'enlever uniquement les fibromes et de laisser l'utérus en place sont les suivantes :

• Les fibromes uniques qui entraînent une complication chez une femme jeune désirant des enfants.
• Stérilité ou fausses couches à répétition. Il faut alors que le fibrome entraîne une compression d'une trompe ou des déformations de la cavité utérine pouvant gêner l'implantation ou le développement de l'œuf.
• Torsion d’un fibrome pédiculé.
• Règles très importantes et/ou douleurs abdominales chez des patientes souhaitant conserver leur utérus.

Néanmoins il faut savoir qu'après l'exérèse d'un fibrome des récidives sont possibles dans 25 à 50 % des cas et d'autant plus souvent que la femme est plus jeune (même type de récidive que pour les traitements par agoniste).

L'exérèse d'un fibrome seul en laissant l'utérus en place par raport à l'exérèse de tout l'utérus est donc bien discutable chez une femme qui ne souhaite plus d'enfants ou après 40 ans, d'autant plus que les complications et la difficulté de la chirurgie sont à peu près équivalentes pour l'une ou l'autre des interventions.

B. Les deux méthodes opératoires possibles :

• A ventre ouvert : c'est la chirurgie traditionnelle qui se fait par un grande cicatrice de 15 à 20 centimètres
• Par coelioscopie : c'est une technique plus novatrice, le chirurgien travaille sur un écran vidéo via une caméra et des instruments spéciaux qui sont entrés à l'intérieur du ventre par de petites cicatrices de 1/2 à un centimètre de large. Cette technique est plus difficille à appliquer pour les gros fibromes et en cas de saignements abondants.
  

La coelioscopie présente plusieurs avantages sur la chirurgie conventionnelle :

• Petites cicatrices
• Douleurs post-opératoires réduites
• Durée d'hospitalisation plus courte
• Coût global plus faible

3. Embolisation des fibromes

Généralités : L’embolisation des fibromes utérins par radiologie interventionnelle est connue depuis de nombreuses années. Avec plus de 50.000 femmes traitées dans le monde, c’est une technique qui a montré son efficacité comme alternative à l’hystérectomie et aux myomectomies multiples.

4. Traitements combinés : embolisation et chirurgie

Lorsque les fibromes ne provoquent pas de symptômes particulier et ne présentent aucune complication, un suivi annuel par échographie peut être suffisant. Par contre, si un traitement se révèle nécessaire, de plus en plus de femmes sont demandeuses d’une solution qui leur permette de garder leur utérus en particulier en cas de désir de grossesse. Néanmoins, même chez les patientes qui ne souhaitent pas maintenir leur fertilité il existe une demande croissante de conserver l’utérus. Dans ce sens deux possibilités existent : l’embolisation du plexus artériel péri-myomateux ou l’exérèse chirurgicale.
L’embolisation artérielle est réalisée comme technique de routine depuis de nombreuses années. Elle permet un contrôle de la symptomatologie dans 80% des cas avec des taux de complications per et post-opératoires faibles (2 à 3%). Néanmoins, l’expulsion spontanée par le vagin des débris du tissu fibromateux mort se fait souvent après plusieurs jours voire semaines après l’embolisation, parfois accompagnée de surinfection ou de pertes vaginales malodorantes ce qui peut altérer de manière significative à moyen terme la qualité de vie des patientes. D'autre part, dans environ 1 cas sur 100, l'exérèse complète de l'utérus doit être réalisée suite à des douleurs persistantes, des infections ou une nécrose.
La myomectomie par voie chirurgicale, lorsqu'elle est réalisée sans embolisation, peut provoquer des saignement très importants, parfois délicats à gérer et obliger le chirurgien à réaliser l'exérèse de l'utérus pour arrêter le saignement. Bien que plusieurs techniques permettent de limiter les pertes de sang (médicaments vaso-constricteurs, ligatures autour des artères utérines...) mais ces techniques sont limitatives par un temps d'action trop court ou par un accès chirurgical difficile. D’autre part, lorsque la voie coelioscopique est choisie, les principales causes de complications sont les hémorragies et les sutures difficiles pour refermer l'incision au niveau de l'utérus.

Les techniques combinées : Dans ce sens plusieurs équipes ont proposé de réaliser une embolisation pré-opératoire des fibromes afin de minimiser les pertes de sang, de faciliter la chirurgie et donc de diminuer les principales complications en particulier dans l’exérèse des fibromes utérins de volume important. Les patientes pouvant bénéficier de cette technique doivent présenter des fibromes symptomatiques et/ou des fibromes dont la présence est un facteur de stérilité avéré, et/ou souhaiter garder leur utérus. Au moins un symptôme propre aux fibromes doit être présent : ménorragies, douleurs pelviennes, troubles à la compression (urinaires, pesanteur, constipation).

5. Investigations et examens pré-interventionnels

Les investigations de base suivantes doivent être réalisées au préalable :

• Examen clinique gynécologique
• Frottis de cytodétection du col utérin
• Ultrasonographie gynécologique
• Résonance magnétique nucléaire du petit bassin
• Bilan sanguin pré-opératoire classique
• Mise au point multidisciplinaire avec des consultations gynécologiques et radiologiques distinctes afin d’expliquer la méthode, les avantages, inconvénients et effets secondaires, et de recueillir le consentement éclairé des patientes.