Prise en charge des pathologies rétiniennes au CHU Brugmann

Le service d'ophtalmologie du CHU Brugmann est spécialisé depuis de nombreuses années dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies de la rétine. Il dispose de matériel de pointe, de techniciens et ophtalmologues spécialisés dans cette prise en charge et participe activement à des études cliniques internationales sur ces pathologies. Il dispose également du seul centre de revalidation visuelle bruxellois et bilingue de la région bruxelloise (HORUS), en partenariat avec l'HUDERF.
Il est également le siège social de l'association de patients DMLA.be.

La rétine, c'est quoi ?

La rétine est la couche la plus superficielle du fond de l'œil. Si l'on compare le globe oculaire à un appareil photographique, la rétine en constitue la pellicule. Les photorécepteurs de la rétine permettent de capter les informations visuelles qui sont transmises au cerveau via le nerf optique. Il existe 2 types de photorécepteurs: les cônes et les bâtonnets.

Les cônes sont concentrés dans la macula située au centre de la rétine et fonctionnent de façon optimale à la lumière. La macula permet la vision des détails et donc la lecture ainsi que la vision des couleurs. Une atteinte de la macula peut donc entrainer une baisse de la vision centrale, une altération de la vision des couleurs,  des déformations visuelles (perception ondulée d'une ligne droite ou « métamorphopsies ») ou encore la perception d'une tache noire au centre de l'image (« scotome central »).

Les bâtonnets sont situés en-dehors de la macula et permettent la vision périphérique ; ils fonctionnent mieux dans l'obscurité. Une atteinte des bâtonnets (comme dans la rétinite pigmentaire) peut donc entrainer une restriction progressive du champ visuel et une difficulté à voir la nuit.

Diagnostic des maladies de la rétine

Les maladies de la rétine constituent une cause majeure de malvoyance.
Leurs origines sont variées : elles peuvent être dégénératives (ex : la dégénérescence maculaire liée à l'âge), vasculaires (ex : complications du diabète ou thromboses), inflammatoires, infectieuses, héréditaires (ex : rétinite pigmentaire), traumatiques ou tumorales.

Le diagnostic des maladies de la rétine est réalisé par l'ophtalmologue et fait appel à des examens spécifiques. Après mesure de l'acuité visuelle et examen du fond d'œil sous dilatation pupillaire, différentes explorations complémentaires peuvent être demandées en fonction de la pathologie suspectée :

• Champ visuel, vision des couleurs
• Photos du fond d'œil, parfois avec des filtres, clichés en autofluorescence
• OCT (Optical CoherenceTomography), qui permet grâce à de la lumière d'obtenir des coupes quasi histologiques de la rétine (cet examen rapide et non invasif est indispensable au diagnostic des pathologies rétiniennes notamment celles touchant la macula mais n'est malheureusement pas encore pris en charge par les mutuelles en Belgique)
• Angiographie (prise de photos de la rétine après avoir injecté par voie intraveineuse un colorant, la fluorescéine et éventuellement le vert d'indocyanine)
• Explorations électrophysiologiques, comme l'électrorétinogramme , qui consistent à enregistrer la réponse de la rétine à un stimulus lumineux
• Echographie (ultrasons)

Traitements actuels et futurs

Les traitements actuels des maladies de la rétine sont médicamenteux (par voie générale ou par injections dans l'œil), le laser ou encore la chirurgie.

En cas d'atteinte sévère et irréversible de la fonction visuelle, la prise en charge multidisciplinaire dans un centre de revalidation visuelle permet au patient de retrouver une autonomie aussi bien dans la sphère privée que professionnelle et sociale.

Les pistes de recherche pour le futur semblent être les thérapies géniques, cellulaires et optogénétiques.

Le cas particulier de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou DMLA, est une maladie dégénérative de la macula qui entraine une perte de la vision centrale en gardant intacte la vision périphérique. Elle est la cause la plus fréquente de perte de la vision chez les personnes de plus de 50 ans.
Un ralentissement du métabolisme de la rétine est, à partir d'un certain âge, un processus normal et des petits dépôts de « déchets » appelés drüsens peuvent s'accumuler sous la rétine. C'est le stade de la MLA ou maculopathie liée à l'âge qui est non symptomatique.
La DMLA est le stade des complications et entraine une perte de la vision centrale plus ou moins rapide. Elle se présente sous deux formes :

• la forme dite « sèche », ou atrophique, est la plus fréquente (deux tiers des cas). D'évolution lente, elle est la conséquence de la disparition progressive des cellules de la macula. A ce jour aucun traitement n'a malheureusement démontré son efficacité.
• la forme « humide », ou exsudative, observée dans un tiers des cas, progresse rapidement. Elle est due à la formation de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine. La vision peut être stabilisée par injections répétées dans l'œil de molécules anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qui permettent de boucher les vaisseaux anormaux mais pas de guérir la maladie. Dans certains cas un traitement laser peut aussi être proposé.

Les facteurs de risque démontrés sont l'âge, la prédisposition génétique et le tabagisme. D'autres facteurs de risque sont suspectés tels que de mauvaises habitudes alimentaires, le surpoids, la sédentarité, l'hypertension artérielle et l'exposition solaire excessive.

La prévention de la maladie qui doit commencer dès un jeune âge consiste donc à ne pas fumer ; à faire de l'exercice physique et à maintenir un poids normal ; à adopter un régime alimentaire de type méditerranéen riche en légumes verts, poissons gras et fruits ; et à se protéger les yeux par de bons verres solaires. Au-delà de 50 ans, il est important de consulter annuellement son ophtalmologue et si des drüsens maculaires sont découverts de s'auto-dépister une fois par semaine grâce au test de la grille d'Amsler qui permet de mettre en évidence des symptômes potentiellement évocateurs de la DMLA.

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