Le défibrillateur implantable sauve de plus en plus de vies

Berceau de la chirurgie cardiaque belge, le CHU Brugmann est et a toujours été en première ligne en matière d'implantation et de contrôle des défibrillateurs cardiaques. Plus de détails avec le Dr Thierry Verbeet, chef de clinique au service de cardiologie du CHUB.

En 1989, le CHU Brugmann était l'un des premiers centres à réaliser des implantations de défibrillateurs en Belgique. Aujourd'hui, une centaine d'opérations de ce type y sont réalisées chaque année. Un chiffre qui devrait encore grimper dans les années à venir. Depuis le 1er juillet 2007, le remboursement par l'INAMI de l'implantation de ce type d'appareil a en effet été élargi à un plus grand nombre de patients.

En Belgique, environ 5.000 patients vivent actuellement avec un défibrillateur cardiaque implantable (DCi). Quel est le rôle de cet appareil ?

Dans des circonstances normales, le cœur se contracte et se relâche à un rythme régulier (60 à 90 contractions par minute) pour envoyer du sang riche en oxygène vers toutes les parties du corps. Il arrive toutefois que des contractions anarchiques, trop rapides ou trop lentes, empêchent le cœur d'assurer correctement sa fonction de pompe. Dans les cas les plus graves, ces phénomènes d'arythmie peuvent entraîner le décès du patient. En remplissant une fonction de stimulation par l’émission d’impulsions électriques de faible intensité lorsque le cœur bat trop lentement, le défibrillateur permet également de traiter les rythmes rapides par l'envoi de petits stimuli électriques (stimulation antitachycardie) ou par défibrillation (envoi d'un choc électrique plus important). Implanté sous la clavicule gauche et relié au cœur par une ou plusieurs sondes, cet appareil de 5 cm de diamètre environ surveille en permanence le rythme cardiaque du patient. Si le cœur s'arrête, les chances de survie dépendent en grande partie de la rapidité des équipes d'intervention à le faire redémarrer. Entièrement automatisé, le défibrillateur implantable est capable de le relancer en quelques secondes seulement… en tout lieu et à tout instant!

Comment se déroule l'implantation du défibrillateur et quel est le suivi du patient ?

Réalisée par un chirurgien cardiaque ou un cardiologue, l'intervention consiste à pratiquer une incision au niveau pectoral, à placer l'appareil et à introduire les sondes à l'intérieur du cœur. Le chirurgien doit également provoquer artifciellement un trouble du rythme cardiaque (arythmie) pour vérifer la capacité du défibrillateur à rétablir des contractions normales. Le patient peut généralement quitter l'hôpital le lendemain. Le bon fonctionnement du défibrillateur doit ensuite être contrôlé régulièrement par un cardiologue (en général trois fois par an). Les données enregistrées par l'appareil permettent également au spécialiste de retracer l'historique de l'activité du défibrillateur chez le patient et de régler les différents paramètres de la machine.
Il faut en effet savoir que la vitesse de réaction du défibrillateur est telle qu'il est possible que le patient ait présenté un ou plusieurs épisodes d'arythmie entraînant l'administration d'un choc électrique et ce, à son insu. Les traitements complémentaires (comme les médicaments anti-arythmiques) sont donc eux aussi susceptibles d'être adaptés au cours de ces visites de contrôle.

Sur quels critères implante-t-on un défibrillateur?

Très efficace, l'appareil est aussi très coûteux: sondes comprises, son prix varie entre 20.000 et 25.000 euros. Jusqu'il y a
peu, seuls les patients qui avaient survécu à un épisode d'arythmie cardiaque potentiellement mortel pouvaient bénéfcier de cet appareil. Depuis un an, l'INAMI rembourse également l'implantation d'un défibrillateur aux patients qui présentent
un risque majoré de mort subite, même s'ils ne souffrent pas encore d'arythmie.
Dans tous les cas, seuls les centres qui ont signé une convention avec l'INAMI peuvent bénéficier d'un remboursement
du matériel. Pour l’obtenir, il faut répondre à une série de normes (volume d'activité, nombre de cardiologues temps
plein…) et proposer des programmes de soins spécifiques. Pionnier en la matière, le CHU Brugmann a compté pendant
très longtemps le volume d'implantation de défbrillateurs le plus important à Bruxelles. Actuellement, une vingtaine
de centres spécialisés dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque sont agréés par l'INAMI.

:: Pacemaker vs défibrillateur ::
Le pacemaker traite principalement les rythmes trop lents, soit par intermittence soit de façon permanente. Certains patients sont d'ailleurs dits "stimulodé pendants": en cas d'arrêt du stimulateur leur cœur cesse de battre.
Le défibrillateur implantable traite essentiellement les rythmes ventriculaires rapides (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire). À ce titre, il n'intervient donc que lorsque le cœur cesse de fonctionner normalement. Il possède néanmoins également une fonction de stimulation aussi performante que les pacemakers traditionnels.

:: Défibrillateurs externes : automatiques ou manuels :: La présence de défibrillateurs externes dans les hôpitaux, les ambulances et les lieux publics peut également sauver des vies. Le temps écoulé entre le début de l'arrêt cardiaque et l'intervention d'un médecin ou d'un secouriste est un facteur clé en matière de réanimation: chaque minute qui passe diminue de 7 à 10% les chances de survie du patient.

Utilisable par tous : Contrairement à sa version manuelle, le défibrillateur externe automatique peut être utilisé par une personne autre qu'un médecin. Le boîtier est relié à 2 électrodes qui doivent être placées sur la poitrine de la victime (au niveau de la clavicule droite et sous l'aisselle gauche). Pour plus de sécurité, le choc électrique ne peut être envoyé que lorsque le diagnostic d'arrêt cardiaque est confrmé par la machine.

À usage des médecins : Le défibrillateur externe manuel délivre simplement le choc électrique. Le professionnel qui le manipule doit donc poser lui-même le diagnostic.

:: Quelques chiffres ::
Mis au point dans les années 80, le défibrillateur cardiaque implantable pesait au départ 250 g. Aujourd'hui, il pèse en moyenne 80 g et tient dans la paume de la main.
Le choc électrique délivré par un défibrillateur cardiaque implantable est de maximum 37 joules contre 200 joules pour un défbrillateur externe.
La durée de vie du défibrillateur implantable (qui fonctionne grâce à une batterie) est de 5 à 6 ans.

Auteur : Aurélie Bastin
Source : Osiris News (n° 11, juin-août 2008)

Service de Chirurgie cardiaque / Clinique de Cardiologie.