La "chambre des erreurs" au CHU Brugmann

Introduction

« La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé ludique et pédagogique pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Il permet aux participants de visualiser et identifier (rechercher) des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins. »¹

La cellule Qualité et Sécurité, soutenue par la direction infirmière, a pris la décision développer la chambre des erreurs, vu les feedbacks positifs décrits dans la littérature et « l'importance de la formation pour prévenir certains évènements indésirables avec des conséquences potentiellement graves pour le patient. »²

Objectifs

• Stimuler l'observation et la réflexion critique
• Faire progresser la culture sécurité et qualité
• Améliorer la sécurité des patients
• Optimiser la prise en charge des patients

Méthodologie

1. Création d'un scénario avec 19 erreurs (basées sur des événements indésirables réels)
2. Mise en scène du scénario
3. Fiche réponses et explications
4. Période test avec les managers de soins en novembre 2017
5. Scénario présenté aux cadres infirmiers et paramédicaux en réunion de cadres en mars 2018
6. Participation en duo pour motiver les échanges de pratiques entre services.

Résultats

Feedback des participants

• Bon exercice qui stimule l'attention et la vigilance
• Très constructif
• Permet d'identifier les points à améliorer dans les unités de soins
• Pratique et ludique
• Très pédagogique/didactique
• Partage de connaissances

Les erreurs moins trouvées :

Identitovigilance - Absence de bracelet et erreur de patient (le traitement d'un patient a été administré à autre patient).
Confort - Le perroquet est présent mais pas accessible au patient.
Risque d'escarres - Pas de rehausseur du talon.
Médicaments - Administration de médicaments périmés et administration de médicaments qui ne sont pas compatibles avec le broyage.

Conclusion

Cette démarche ludique « contribue à développer la culture de la qualité et de la gestion des risques dans un établissement »³.
La réflexion critique et le partage de connaissances entre participants est essentielle à la sécurité du patient et à l'amélioration continue des équipes. «Ce retour d'expérience permet alors d'enrichir la pratique de chacun. »¹

¹ Haute Autorité de Santé, 2012. Guide de bonnes pratiques de la simulation en santé
² GHdC, 2016. Officine des erreurs. Poster SPF Santé Publique
³ C. Argourach; L. Aubert; L Cadiou et al., 2016. La chambre des erreurs : un outil ludique de formation au service de la sécurité transfusionnelle. Transfusion Clinique et Biologique. Vol. 27, pp 275