Le traitement du sperme pour les insémination intra-utérines par sperme du conjoint (IIU)

Lors d’une fécondation naturelle, les spermatozoïdes sont déposés au niveau du col utérin lors de l’éjaculation. Ils passent au travers du col, remontant vers le corps de l’utérus et les trompes pour aller féconder l’ovule dans la trompe. Le fœtus (bébé) est donc fait dans la trompe et il redescend s’implanter dans l’utérus après quelques jour.

Pour un couple, l’insémination intra utérine (IIU) consiste en l'injection dans l’utérus, par le gynécologue, du sperme du partenaire. Ce sperme est obtenu par masturbation et doit impérativement subir un traitement en laboratoire afin d’être rendu fécondant. L’injection du sperme doit bien entendu se faire exactement au moment de l’ovulation chez la femme. Cette ovulation est déterminée par le gynécologue via des échographies et des prises de sang répétées.

IIU par sperme du conjointIIU par sperme de donneursIIU en pratiqueCoûtRésultatsComplications et risques

Fertilité-stérilité et andrologie.

Indications des inséminations intra utérines (IIU) par sperme du conjoint

L’insémination intra utérine (IIU) peut-être proposée aux couples lors des anomalies suivantes :

Chez la femme

Causes cervicales : anomalies du col de l’utérus ou de la glaire du col empêchant le passage naturel des spermatozoïdes vers le corps de l’utérus. Ce sont des indications parfaites mais finalement rares.
Autres causes : anomalies de l’ovulation, endométriose, stérilité inexpliquée aucune maladie n’est retrouvée par le médecin), lésions des trompes sans gravité, etc.

Chez l’homme

Anomalies du sperme : diminution du nombre, de la mobilité ou de la vitalité des spermatozoïdes. En pratique, on considère que le nombre total de spermatozoïdes disponibles pour l’insémination doit être au minimum de 1 million. Néanmoins, dans certains centres, il est reconnu (même s’il semble que cela corresponde à une prise en charge marginale en nombre) de pouvoir inséminer moins de 1 million de spermatozoïdes.

Lorsque l’on prend en compte la totalité des couples qui consultent pour stérilité, dans une moitié des cas environ la cause est due à la femme et dans l’autre moitié à l’homme. L’approche du couple sera toujours réalisée globalement :

1. En fonction des antécédents du couple : une stérilité primaire (c’est-à-dire un couple n’ayant jamais eu d’enfants) requiert des examens de mise au point et un traitement souvent plus compliqué que pour une stérilité secondaire (c’est-à-dire un couple ayant déjà eu des enfants). Une infertilité secondaire est de meilleur pronostic augmentant les chances de concevoir de 75 %.
    
2. En fonction du bilan de fertilité du couple : les résultats du bilan d’infertilité vont permettre au médecin de soigner les anomalies retrouvées (par médicaments, par chirurgie, en pratiquant des inséminations etc.).
    
3. En fonction du facteur temps (âge de la femme) : un âge > 38 ans chez la femme influence la fertilité de façon négative et marque très souvent le début de cycles beaucoup moins fécondant, il faut donc traiter plus rapidement et plus énergiquement. En particulier le risque de pertes d’une grossesse après FIV (fécondation in vitro) après 40 ans est de plus de 50%. Aussi est-il légitime de traiter activement au-delà de 35 ans et de trois ans d’infécondité. Le choix sera alors difficile entre l’IIU et la FIV.

Indications des inséminations intra utérines (IIU) par sperme de donneurs (paillettes)

Elles sont rares, uniquement en cas d’anomalies du col de l’utérus ou de la glaire du col. Comme il est décrit ci-dessus les inséminations par sperme de donneur doivent se faire avec une cupule appliquée sur le col de l’utérus.

Déroulement pratique des inséminations intra utérines (IIU) par sperme du conjoint

1. Stimulation de l’ovulation chez la femme :
   Pour augmenter les chances de fécondation il est nécessaire, la plupart du temps, de stimuler l’ovulation, c’est à dire d’obliger l’ovaire à produire de façon certaine au moins un ovule (œuf) sur le cycle. Ces stimulations se font soit par le biais de traitements oraux (médicaments pris par la bouche comme le citrate de clomifène) soit de traitements d’injections intra-musculaires (gonadotrophines). Ces traitements doivent être très bien adaptés à la patiente et à la cause de la stérilité car il existe un risque non négligeable de stimulations pluri-ovulatoires et production de plusieurs ovules (risque de jumeaux ou de triplés) ou d’hyper stimulation ovarienne responsable de kystes nécessitants parfois une hospitalisation.
    
2. Monitorage de l’ovulation :
   Le suivi de l’évolution des follicules ovariens (petits kystes contenant l’ovule au sein de l’ovaire) doit se faire jusqu’à la maturité de ce dernier, survenant vers le 15ème jour après les règles. Ce monitorage utilise échographies et dosages hormonaux. Le gynécologue qui réalise l’échographie mesure la taille du follicule avec son appareil: ce follicule, qui mesure 5 mm en début de cycle, doit atteindre une taille de 17 à 20 mm pour être mature et prêt à être fécondé. Plusieurs follicules grandissent en même temps lors d’un même cycle mais un seul follicule dominant (le premier arrivé à maturité) réalisera l’ovulation. Dans certains cas deux (rarement trois) follicules peuvent ovuler en même temps: ce sont les jumeaux ou les triplés.
    
3. Déclenchement de l’ovulation :
   Dès qu'un follicule a une taille de 17 mm à l’échographie et/ou que les hormones sexuelles du sang (oestradiol dosé au laboratoire entre 1000 et 1500 pg/ml) démontrent que l’ovule est mature, on administre une injection intra-musculaire de gonadotrophines (à la dose de 5000 à 10.000 UI.) afin de provoquer l’ovulation (c’est à dire envoyer l’œuf de l’ovaire vers la trompe, là ou il attendra que les spermatozoïdes viennent le féconder).
    
4. Le couple prend alors rendez-vous 36 à 48 heures après l’injection pour réaliser l’insémination proprement dite qui se déroule de la manière suivante :
   • Recueil du sperme chez le mari par masturbation.
   • Capacitation de ce sperme afin de le rendre fécondant : le sperme est lavé par deux volumes de milieu de culture (Earl's) et centrifugé.
   • L'insémination proprement dite est effectuée en consultation par injection de 1 ml de sperme capacité, dans l’utérus, avec un fin cathéter. Cette opération prend quelques minutes et est totalement indolore.
     

Important : l’abstinence sexuelle doit être de trois jours chez l’homme.

En résumé, la patiente prend rendez-vous chez le gynécologue au début de ses règles. Lors de cette consultation il lui remet une fiche sur laquelle sont indiquées :

• Les traitement hormonaux de stimulation : comment les prendre et en quelle quantité.
• Les dates de surveillance échographiques : la première échographie, destinée à mesurer les follicules (voir ci-dessus) sera faite au 7e jour après les règles, les suivantes réalisées tous les deux ou trois jours en fonction de l’évolution de la taille mesurée. Le mari ne doit pas obligatoirement être présent lors des examens échographiques.
• La patiente réalise les échographies. Lorsque la taille du follicule est mature le gynécologue administre une injection intra-musculaire de gonadotrophines pour provoquer l’ovulation.
• Le couple prend rendez-vous 36 heures après l’injection pour réaliser l’insémination proprement dite.

Coût des inséminations intra utérines (IIU) par sperme du conjoint

Coût de l’IIU au CHU Brugmann :

Ces coûts sont évalués brut et sans tenir compte des remboursements de la sécurité sociale. Pour des patients possédant une mutuelle, un cycle d'IIU revient à moins de 50 Euros.

Les résultats

Taux de grossesses et d’accouchements : en théorie, selon les résultats officiels publiés par la Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction (France), le taux de grossesse par cycle d’IIU est de 10 % et le taux d'accouchement de l'ordre de 7 %. Si l'on compare ces chiffres bruts aux derniers résultats de la FIV (fécondation in vitro), cette dernière, en théorie et sans autre analyse plus élaborée, l’emporte.

Néanmoins, une étude publiée par Goverde dans le Lancet en 2000, démontre que l’IIU, en cycle stimulé, offre les mêmes chances de succès de grossesse que la FIV avec un coût moindre. La raison de ce résultat est l’abandon plus fréquent des patientes qui sont en cours de FIV soit pour des raisons psychologiques (traitements FIV plus difficiles à supporter qu’en IIU), soit pour des raisons financières (traitements FIV beaucoup plus coûteux qu’en IIU) soit en raison d’hyper stimulations ovariennes (survenant plus fréquemment qu’en IIU).

Sur le plan coût-bénéfice, l’IIU en cycle simple est le meilleur choix pour autant que des pathologies importantes ne contre-indiquent pas son emploi comme par exemple trompes tout à fait fermées chez la femme ou nombre très faible de spermatozoïdes chez l’homme (voir ci-dessus). D’autre part, l’association de plusieurs petits facteurs à l’infertilité inexpliquée feront souvent pencher la balance vers la FIV plutôt que l’IIU.

Complications et risques

Deux complications majeures sont à retenir : la poly-ovulation et les risques d’hyper stimulation ovariennes.

Il apparaît clairement que les inséminations sont d’autant plus efficaces, en terme de grossesse obtenue, qu’elles s’associent à une hyper stimulation des ovaires. Cette pratique a néanmoins un corollaire : plus on stimule, plus on obtient d’ovules et donc plus on obtient de grossesses, mais on augmente aussi le risque de grossesses multiples et notamment gémellaires. Le taux de grossesses multiples varie selon les statistiques mais il est vraisemblablement compris entre 15 et 30 %. Autres conséquences : les risques hyper stimulation ovariennes.

Toutes les publications le confirment : le risque de grossesses multiples est parfaitement corrélé au nombre d'ovules (oeufs) recrutés, c’est à dire à l’agressivité du protocole de stimulation ovarienne utilisé. Ainsi, plus on recherche un taux élevé de grossesse plus la patiente risque un taux élevé de grossesse multiple. Ceci est parfois regrettable en cas de gémellité mais souvent catastrophique en cas de grossesses triples ou plus.

L’accouchement prématuré est en effet une conséquence très fréquente, sans trop de gravité si le bébé naît vers 37 semaines (pour environ 40 % des grossesses gémellaires), mais avec des complications souvent sévères au-dessous de 33 semaines pour 10 % de celles–ci. Le risque de complications graves est plus dramatique encore lorsque les prématurés sont né à 27 semaines ou en dessous. Ceci n’est guère anodin lorsque l’on estime que plus de la moitié des prématurés de moins de 27 semaines vont survivre uniquement grâce aux soins néonataux mais avec des risques de handicaps, à vie, élevés de l’ordre de 20 à 30 %. Il en ressort qu'une grande prudence doit être de mise lorsque le médecin pratique des stimulations ovariennes et que ces dernières doivent se faire sous surveillance échographique/laboratoire répétées.

D’autre part, le syndrome hyper stimulation ovarienne (HSO) s’ajoute au risque précédents. La fréquence des formes sévères, nécessitant une hospitalisation, est difficile à estimer dans le cadre des IIU, probablement trois fois supérieure à ce que l’on observe en FIV où l’on cite un chiffre voisin de 3 %. Les facteurs de risque restent imprécis avec une sensibilité individuelle marquée. Le taux d’annulation est également mal connu. Ce syndrome accompagne volontiers des grossesses évolutives et souvent multiples, ce qui en aggrave le tableau et le traitement.