De behandeling van het sperma voor de intra-uteriene inseminatie met partnerzaad (IUI)

Bij een natuurlijke bevruchting worden de zaadcellen tijdens de ejaculatie t.h.v. de baarmoederhals geloosd. Zij gaan langsheen de baarmoederhals naar de baarmoeder zelf en de eileiders waar zij de eicel gaan bevruchten. De fœtus ontstaat dus in de eileider die hij enkele dagen later verlaat om zich in de baarmoeder te gaan nestelen.

Bij intra-uteriene inseminatie (IUI) injecteert de gynaecoloog het zaad van de partner in de baarmoeder. Dit sperma wordt verkregen door masturbatie en dient imperatief een laboratoriumbehandeling te ondergaan alvorens vruchtbaar te worden gemaakt. Het injecteren van de zaadcellen gebeurt vanzelfsprekend precies op het ogenblik van de eisprong bij de vrouw. Deze eisprong wordt bepaald door de gynaecoloog op basis van herhaalde echografieën en bloedafnames.

IUI met partnerzaadIUI met donorzaadIUI in praktijkKostprijsResultatenVerwikkelingen en risico’s

Vruchtbaarheid-steriliteit en andrologie.

---

Indicaties voor de intra-uteriene inseminatie (IUI) met partnerzaad

Intra-uteriene inseminatie (IUI) kan aan echtparen worden voorgesteld in geval van volgende afwijkingen :

Bij de vrouw

Cervicale oorzaken : afwijkingen van de baarmoederhals of van het baarmoederhalsslijm waardoor de natuurlijke doorgang van de zaadcellen naar de baarmoeder verhinderd wordt: het betreft hier perfecte doch uiteindelijk zeldzame  indicaties.
Andere oorzaken : afwijkingen in de eisprong, endometriosis, onverklaarbare steriliteit (de geneesheer kan geen ziekte diagnosticeren), weinig significante aandoeningen van de eileiders, enz.

Bij de man

Zaadcelafwijkingen : verminderd aantal zaadcellen, beperkte beweeglijkheid of vitaliteit van het sperma. De praktijk stelt dat met het oog op een inseminatie het totaal aantal beschikbare zaadcellen minstens 1 miljoen moet bedragen. In bepaalde centra wordt evenwel een lager aantal zaadcellen voor inseminatie naar voor gebracht (hoewel dit overeen lijkt te stemmen met een marginaal aantal gevallen).

Indien men het totaal aantal consulterende paren in beschouwing neemt, stelt men vast dat ongeveer in de helft van de gevallen de oorsprong van de onvruchtbaarheid bij de vrouw ligt en in de andere helft de oorzaak bij de man dient gezocht te worden. De benadering van het paar gebeurt steeds op een globale manier :

1. In functie van de antecedenten van het paar : een primaire steriliteit (hetzij een paar dat nooit kinderen heeft verwekt) vereist oppuntstellingsonderzoeken en een vaak ingewikkelder behandeling dan voor een secundaire steriliteit (hetzij een paar dat reeds kinderen heeft verwekt). Een secundaire onvruchtbaarheid vormt de beste pronostiek waarbij de kansen tot verwekking met 75% verhoogd worden.
    
2. In functie van de fertiliteitsbilan van het paar : a.h.v. de resultaten van het onvruchtbaarheidsbilan kan de geneesheer de afwijkingen  behandelen (geneesmiddelen, heelkunde, inseminaties, enz.).
    
3. In functie van de tijdsfactor (leeftijd van de vrouw) : bij een vrouw > 38 jaar wordt de fertiliteit op negatieve wijze beïnvloed en zeer vaak betekent dit het begin van minder vruchtbare cycli; snellere en meer energieke behandelingen zijn derhalve aangewezen. Zo bedraagt het risico op een miskraam na een IVF (in vitro bevruchting) meer dan 50% na de leeftijd van 40 jaar. Een actieve behandeling bij vrouwen ouder dan 35 jaar met drie jaar onvruchtbaarheid is dan ook gerechtvaardigd. De keuze tussen IUI en IVF is op dat ogenblik moeilijk te maken.

Indicaties voor intra-uteriene inseminaties (IUI) met donorzaad (rietjes)

Deze indicaties zijn zeldzaam en zijn enkel aangewezen in geval van afwijkingen van de baarmoederhals of van het baarmoederhalsslijm. Zoals hierboven uiteengezet, dienen de inseminaties met donorzaad te gebeuren met een napje dat op de baarmoederhals wordt aangebracht.

Praktisch verloop van de intra-uteriene inseminaties (IUI) met partnerzaad

1. Ovariële stimulatie bij de vrouw :
   Om de bevruchtingskansen te verhogen is het in de meeste gevallen nodig de eisprong te stimuleren, m.a.w. de eileider te verplichten tijdens de cyclus minstens één eicel te produceren. Deze stimulaties gebeuren hetzij via orale behandelingen (orale geneesmiddelen zoals clomifeencitraat), hetzij met intramusculaire injecties (gonadotrofines). Deze behandelingen dienen precies aan de patiënte en aan de steriliteitsoorzaak te zijn aangepast gezien het niet onbelangrijk risico op pluri-ovulatoire stimulaties en productie van meerdere eicellen (risico op twee- of drielingen) of ovariële hyperstimulatie aan de oorzaak van cystes die soms een  hospitalisatie vereisen.
    
2. Monitoring van de eisprong :
   De evolutie van de eifollikels (kleine cystes die de eicel binnen de eistok omsluiten) dient te worden opgevolgd tot aan de rijping van deze laatste rond de 15de dag volgend op de maandstonden. Deze monitoring omvat echografische onderzoeken en hormonale doseringen. De gynaecoloog die de echografie verricht, meet het follikel dat aan het begin van de cyclus 5 mm groot is en een afmeting van 17 tot 20 mm dient te bereiken om rijp en bevruchtensklaar te zijn. Tijdens eenzelfde cyclus groeien meerdere follikels gelijktijdig, doch slechts één overheersend follikel (de eerste die tot rijping komt) zal de eisprong opwekken. In bepaalde gevallen kunnen twee (zelden drie) follikels gelijktijdig ovuleren: men zal dan te maken hebben met twee- of drielingen.
    
3. Het op gang brengen van de eisprong :
   Zodra 1 follikel 17 mm bereikt bij de echografie en/of de hormoonwaarden van het bloed (oestradiol gedoseerd in het laboratorium tussen 1000 en 1500 pg/ml) aantonen dat de eicel rijp is, gaat men over tot intramusculaire injectie met gonadotrofines (dosis : 5000 tot 10.000 IU.) teneinde de eisprong op gang te brengen (de eicel wordt van de eierstok naar de eileider gebracht waar de zaadcellen haar komen bevruchten).
    
4. Het paar consulteert 36 tot 48 uur na de injectie met het oog op de eigenlijke inseminatie die als volgt verloopt :
   • Opvang van het zaad bij de partner door masturbatie.
   • Capacitatie van het zaad teneinde het vruchtbaar te maken : het sperma wordt gewassen met twee volumes cultuurmilieu (Earl's) en gecentrifugeerd.
   • De eigenlijke inseminatie gebeurt tijdens de raadpleging door een injectie van 1 ml zaad in de baarmoeder a.h.v. een fijn catheter. Deze ingreep neemt enkele minuten in beslag en is volkomen pijnloos.
     

Belangrijk : drie dagen seksuele onthouding bij de man.

Samengevat : de patiënte begeeft zich bij de gynaecoloog aan het begin van haar maandstonden. Tijdens deze raadpleging overhandigt deze haar een fiche waarop vermeld staan :

• De hormonale stimulatiebehandelingen : wijze van inname en hoeveelheid.
• De data van de echografische opvolging : de eerste echografie voor de follikelmeting (zie supra) wordt uitgevoerd de 7de dag volgend op de maandstonden, de volgende worden om de twee of drie dagen uitgevoerd in functie van de evolutie van de grootte. De partner dient niet noodzakelijk aanwezig te zijn tijdens de echografieën.
• De patiënte voert de echografieën uit. Wanneer de follikel rijp is, gaat de gynaecoloog over tot intramusculaire injectie met gonadotrofines om de eisprong op gang te brengen.
• Het paar neemt een afspraak 36 uur na de injectie voor de eigenlijke inseminatie.

Kostprijs van de intra-uteriene inseminaties (IUI) met partnerzaad

Wat kost een IUI in het UVC Brugmann ?

Gonadotrofines 3x3	87 euro
10.000 UI hCG	30 euro
2 dos. E2 - PRG	55 euro
3 echografieën	112 euro
3 raadplegingen	37 euro
Voorbereiding sperma	25 euro
Totaal	346 euro

Het betreft hier een bruto kostprijsbegroting zonder rekening te houden met de terugbetaling door de sociale zekerheid. Voor patiënten aangesloten aan een ziekenfonds komt één cyclus IUI op minder dan 50 Euro.

De resultaten

Zwangerschaps- en bevallingspercentages : volgens de officiële resultaten gepubliceerd door de "Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction" (Frankrijk) bedraagt het theoretisch zwangerschapspercentage per IUI cyclus 10 % en het bevallingspercentage 7 %. Indien men deze ruwe cijfers vergelijkt met de laatste resultaten van de IVF (in vitro fertilisatie), komt deze laatste - in theorie en zonder enige verdere diepgaande analyse - als winnaar uit de bus. 

Een studie gepubliceerd door Goverde in de Lancet in 2000 toont evenwel dat IUI, bij een gestimuleerde cyclus, dezelfde zwangerschapskansen biedt als IVF en dit aan een lagere kostprijs. Dit resultaat is te wijten aan het groeiend aantal patiëntes die de IVF behandeling stopzetten, hetzij om psychologische redenen (IVF behandelingen zijn zwaarder dan IUI), hetzij om financiële redenen (IVF behandelingen zijn duurder dan IUI, of nog omwille van de ovariële hyperstimulaties (vaker voorkomend dan bij IUI).

Bij de vergelijking prijs/voordeel komt de IUI in eenvoudige cyclus als de beste keuze naar voren voor zover er geen belangrijke ziektebeelden als contra-indicaties vastgesteld worden, zoals bijvoorbeeld volledig afgesloten eileiders bij de vrouw of zeer kleine hoeveelheid zaadcellen bij de man (zie supra). Anderzijds zal men door de combinatie van verschillende kleine factoren en een onverklaarbare onvruchtbaarheid eerder neigen naar een IVF dan naar een IUI.

Verwikkelingen en risico's

Twee belangrijke verwikkelingen dienen weerhouden te worden : meervoudige ovulatie en de risico’s op ovariële hyperstimulatie.

Het blijkt duidelijk dat de inseminaties des te meer doeltreffend zijn qua verkregen zwangerschappen dat zij samengaan met een hyperstimulatie van de eierstokken. Deze praktijk heeft evenwel een consequentie: hoe belangrijker de stimulatie, hoe groter het aantal eicellen met als gevolg een groter aantal zwangerschappen, doch het risico op meervoudige zwangerschappen (nl. tweeling-zwangerschappen) zal stijgen. Het percentage meerlingzwangerschappen schommelt naargelang de statistieken doch ligt hoogstwaarschijnlijk tussen de 15 en de 30 %. Andere gevolgen : risico’s op ovariële hyperstimulatie.

Alle publicaties bevestigen het: er bestaat een correlatie tussen het risico op meerlingzwangerschappen en het aantal gerecruteerde eicellen, m.a.w. de agressiviteit van het aangewende protocol van ovariële stimulatie. Anders gezegd, hoe belangrijker het nagestreefde zwangerschapspercentage, hoe groter het risico voor de  patiënte op een meervoudige zwangerschap. Dit is soms betreurenswaardig bij tweelingzwangerschappen, maar kan rampzalig zijn in geval van drielingzwangerschappen of meer.

Vroegtijdige bevalling is inderdaad een zeer voorkomend gevolg, ongevaarlijk indien de baby rond 37 weken geboren wordt (voor ongeveer 40 % van de tweelingzwangerschappen), doch met vaak ernstige verwikkelingen onder de 33 weken voor 10 % van de gevallen. Het risico op ernstige verwikkelingen is nog dramatischer wanneer de prematuren op 27 weken of vroeger worden geboren. Dit is niet onbeduidend wanneer men weet dat meer dan de helft van de te vroeg geboren baby’s jonger dan 27 weken enkel zullen overleven dankzij neonatale zorgen, doch met risico’s op levenslange handicaps gaande van 20 tot 30 %. Hieruit vloeit voort dat de geneesheer die de ovariële stimulaties uitvoert zeer omzichtig dient tewerk te gaan en dat deze stimulaties dienen plaats te vinden onder herhaald toezicht (echografie/laboratorium).

Anderzijds komt het syndroom van ovariële hyperstimulatie (OHS) de voorgaande risico’s vervoegen. De frequentie van de ernstige vormen die een hospitalisatie vereisen, is moeilijk te ramen in het kader van de IUI; deze ligt vermoedelijk drie maal hoger dan hetgeen vastgesteld wordt bij IVF waar men over een percentage van om en bij de 3 % spreekt (1). De risicofactoren blijven onduidelijk met een uitgesproken individuele gevoeligheid. Bovendien zijn er weinig gegevens aangaande het annuleringspercentage. Dit syndroom wordt vaak teruggevonden bij evolutieve – vaak meervoudige zwangerschappen – hetgeen de beschrijving en de behandeling verzwaart.