Coordonnées du stagiaire :

 Nom
 Prénom
 N° de registre national (NISS)

 Adresse postale
 Code postal
 Ville
 Pays

 Téléphone fixe
 GSM
 E-mail

Informations complémentaires :

 Nom de l'établissement scolaire
 Année d'études ou spécialisation
 Type d'études ou fonction

 Période de stage
 Service souhaité

Stage au choix – informations préalables :

Le choix du lieu de stage

Qu'est-ce qui vous intéresse dans le type de pathologies/organisation rencontrées dans ce service ?

Qu'avez-vous retenu de vos précédents stages dans ce secteur ?

Vos objectifs de stage

Décrivez vos trois premiers objectifs de stage :

Votre parcours scolaire et vos compétences

Décrivez une expérience positive vécue en stage...
Quelles forces en avez-vous tirées ? Quelles compétences allez-vous renforcer pendant ce stage ?

Décrivez une expérience difficile vécue en stage...
Quelles leçons en avez-vous tirées ? Quelles compétences allez-vous développer pendant ce stage ?

Nous serons ravis de prendre connaissance de votre démarche et de vous accompagner tout au long de votre stage si nous répondons aux critères de votre recherche. Au cas où des précisions seraient utiles, nous fixerons un rendez-vous pour faire connaissance et valider votre demande de stage.

Il ne sera donné aucune suite favorable aux demandes de stage d’observation.